Правила установки периферичних венозних катетерів.

Внутрішньовенна катетеризація не є складною процедурою, пов'язаною з високим ризиком ускладнень, однак її реалізація та подальше внутрішньовенне введення лікарських препаратів або розчинів можуть викликати розвиток таких ускладнень, як гематома, флебіт або інфільтрація, тому не слід намагатися проводити внутрішньовенну терапію без відповідних професійних навичок. Зараз вважається, що ця процедура може виконуватися кваліфікованими медичними сестрами.

Хоча ускладнення повністю запобігти неможливо, дотримання правильної техніки установки, високі стандарти гігієни і застосування відповідного обладнання допоможуть звести до мінімуму ймовірність розвитку ускладнень та їх тяжкість.

Показання до встановлення ПВК:

• Підтримка або корекція водного балансу у випадках, коли пацієнт не в змозі приймати рідину пероральним шляхом.
• Часте внутрішньовенне введення лікарських засобів.
• Переливання крові та її компонентів.
• Парентеральне харчування.
• Оперативне втручання (наркоз).
• Регіонарна анестезія.

Протипоказання:

• Введення деяких розчинів або лікарських засобів, що надають виражену подразнюючу дію на внутрішню оболонку вени (наприклад розчини з високою осмолярностью).
• Переливання великих об'ємів крові.
• Необхідність забезпечення високої швидкості інфузії (більше 200 мл/хв.)

Вибір вени:

Периферичні венозні канюлі призначені для установки тільки в периферичні вени. Спроби використання їх для установки в центральну вену можуть призвести до ускладнень. Пріоритети щодо вибору вени для канюляции:

• Добре визуализируемые вени з добре розвиненими колатералей.
• Вени з домінуючою сторони тіла ( у правшів ― ліва, у лівшів ― права).
• Вени з боку протилежного до оперативного втручання.
• Вени з найбільшим діаметром.
• Наявність прямого ділянки вени по довжині відповідного довжині канюлі.

Найбільш підходящі для установки ПВК вени і зони (тильна сторона кисті, внутрішня поверхня передпліччя) представлені на наступному малюнку.

Вважаються непридатними для канюляции з відня:

• Вени нижніх кінцівок (низька швидкість кровотоку у венах нижніх кінцівок призводить до підвищеної небезпеки тромбоутворення);
• Місця вигинів кінцівок (навколосуглобових області);
• Вени, розташовані близько до артеріях (можливість проведення пункції артерії);
• Серединна ліктьова вена (Vena mediana cubiti). У всіх посібниках та протоколах дана відень не рекомендується для канюляции/катетеризації. Пункція даної вени по протоколах допустима в 2-х випадках ― забір крові на аналіз, при наданні екстреної допомоги і поганий вираженості інших вен.
• Погано визуализируемые поверхневі вени;
• Тендітні і склерозированные вени;
• Області лимфааденопатии;
• Інфіковані ділянки та ділянки ушкодження шкіри;
• Глибоко лежачі вени;

Вибір типу і розміру катетера:

Лікар або медична сестра повинні приймати рішення про вибір ПВК після оцінки доступності та стану вен конкретного пацієнта. При виборі канюлі необхідно враховувати потреби пацієнта, план лікування, швидкість передбачуваної інфузії і тривалість майбутньої канюляции.

Характеристики ПВК в залежності від матеріалу. з якого виготовлена канюля:

Тефлон (FEP). Гідність канюлі ― низький коефіцієнт поверхневого тертя. За рахунок цього забезпечується швидка безболісна пункція. Рекомендовані терміни перебування у відні: 48 ― 72 години. Нестійкі на вигин (при декількох повторних перегини канюлі можливий перелом канюлі з фрагментацією її). ПЧК з даного матеріалу підходять для більшості випадків необхідності забезпечення надійного венозного доступу, особливо в умовах надання швидкої медичної допомоги. Торгові марки: Vasofix, Romed.

Політетрафторетилен (PTFE). Низький коефіцієнт поверхневого тертя поєднується з дещо більш кращій гнучкістю канюлі. Рекомендовані терміни перебування канюлі у відні: 48 ― 72 години. Торгові марки: BD Venflon, BD Neoflon, KDM.

Поліуретан. Дуже м'який, термопластичний матеріал. За рахунок цих якостей найбільш дбайливо взаємодіє з внутрішньою стінкою вени, мінімізуючи таким чином ризик розвитку механічного флебіту. Однак, якщо температура навколишнього середовища наближається до температури тіла (літо, відділення для новонароджених, тривале знаходження канюлі перед установкою в кишені), м'якість матеріалу катетера може перешкоджати зручною його встановлення ― катетер при пункції шкіри "грає в гармошку". Для профілактики даної проблеми всі виробники, що випускають ПЧК з даного матеріалу і особливо постачають його в країни з жарким кліматом рекомендують перед постановкою помістити ПВК на кілька хвилин у холодильник: матеріал при охолодженні стане твердим, а після установки придбає необхідну м'якість. Рекомендовані терміни перебування у відні ПЧК з поліуретану: 48 ― 72 години. Поліуретан не має настільки гладкою поверхнею, як тефлоны і в зв'язку з цим шанс утворення тромбу на даному ПЧК вище ніж на тефлоновом. Торгові марки: Delta Ven.

Виалон (BD Vialon™). Одна з форм поліуретану. За рахунок спеціальної обробки поверхню катетера дуже гладка, на відміну від звичайного поліуретану. За рахунок останнього ризик утворення тромбу на ПВК не перевищує ризик утворення тромбу на катетері з тефлонов. Термопластичность аналогічна поліуретану. Рекомендовані терміни перебування у відні: 72 години (в деяких друкованих виданнях вказані більш тривалі терміни рекомендовані по знаходженню ПЧК з даного матеріалу у відні, однак в матеріалах заводу-виробника зазначаються строки до 72 годин). Застосування даного матеріалу істотно знижує ризик таких ускладнень як механічний флебіт та інфільтрація. Канюлі з даного матеріалу рекомендовані для застосування в педіатрії, а також у пацієнтів з крихкими склерозированными венами.Торгові марки: BD Venflon Pro, BD Insyte, BD Adsyte (даний матеріал є власною розробкою компанииBD, тому з виалона виробляються ПВК тільки даного виробника).

Таким чином, визначивши по упаковці матеріал з якого виготовлена канюля, медична сестра може спрогнозувати майбутні труднощі, при канюляции і передбачуваний термін перебування канюлі у відні або підібрати необхідний ПВК під потреби пацієнта та плану майбутнього лікування.

Типи ПВК:

Всі ПВК діляться на перенені (з наявністю додаткового ін'єкційного порту) і непортированные (без порту). На території північноамериканських країн і Японії більшого поширення отримали непортированные ПЧК. Це пов'язано з тим, що на території цих країн наявність додаткового ін'єкційного порту в ПВК розцінюється по протоколах страхових компаній як додаткове місце можливого інфікування лінії або системи. На території Європи, в тому числі і в Україні, найбільше поширення отримали перенені ПЧК.

Особливої уваги заслуговують педіатричні ПВК (24 ― 26G) за наявності у них ін'єкційного порту. Вважається, що дані розміри ПВК не повинні мати порту, так як вони, як правило, застосовуються на венах дуже малого діаметру і "гідроудар", який виникає при відкритті порту може призвести до розриву вени.

Крім того, при виборі ПВК варто звернути увагу на такі їх особливості: трим і форму заточування кінчика голки канюлі. Трімом називається відстань від початку зрізу голки до початку катетера. При дуже великому триме типовим ускладненням є наскрізний прокол вени. Якщо трим дуже малий (катетер починається відразу за початком зрізу голки) типовим ускладненням є деформація катетера в "гармошку". Для кожного розміру (діаметра ПВК) існує свій розмір трима, який був визначений емпіричним шляхом. Саме тому перед установкою ПВК без необхідності не варто знімати канюлю з голки, так як, особливо на малих розмірах, порушується трим.

Розмір ПВК визначається G (гейчах). У відповідності з розмірами проводиться колірна маркування ПВК, єдина для всіх виробників, які дотримуються стандартів. Дана величина обернено пропорційна діаметру, тобто чим більше G тим тонше ПЧК.

Для кожного розміру ПВК існує своя область застосування. Через тонкі ПВК погано проходять в'язкі рідини і еритроцитарна маса. Розміри ПВК в G, мм і відповідно до галузі застосування наведені у наступній таблиці.

Зверніть увагу, що препарати крові (еритроцитарна маса) рекомендовано переливати через ПВК від 18G (зеленого кольору) і товщі. Через більш тонкі розміри інфузія з скрутна і вимагає застосування додаткових заходів для забезпечення необхідної швидкості інфузії. У тому випадку, якщо пацієнт готуватися до оперативного втручання і важко передбачити необхідність у трансфузії еритроцитарної маси, рекомендується використовувати ПВК 18G (зеленого кольору) ― найтонший з тих розмірів, які забезпечують нормальну швидкість препаратів крові. Таким чином, виходячи з необхідної швидкості майбутньої інфузії і стану вен пацієнта можливо підібрати необхідний розмір ПЧК.

У разі, якщо виникає необхідність зробити кілька постановок ПВК, змінити їх у зв'язку із закінченням рекомендованого терміну перебування ПВК у відні або виникненням ускладнень, існують рекомендації щодо вибору місця венепункції: Первинна установка проводиться з недоминирующей боку тіла або з боку протилежної оперативного втручання, як можна дистальніше (тильна сторона кисті). Кожна наступна венепункція проводиться на протилежній руці і проксимальніше (вище по ходу вени) попередньої венепункції. Застосування цього правила дозволяє мінімізувати ризик виникнення такого ускладнення, як флебіт.

Після того, як вибір ПВК і вени завершено, одягаємо рукавички і приступаємо до канюляции вени.

Для правильної установки ПВК у вену, беремо ПВК в руку, використовуючи для цього один з варіантів захоплення ПВК, в залежності від уподобань медичної сестри: поздовжній або поперечний. Найбільш часто використовується подовжній захоплення.

Поперечний захоплення кращий для медичних сестер, який більше звикли пункту вати вену голками. У теж час поздовжній захоплення дозволяє надійно фіксувати голку ПВК по відношенню до самої канюлі (особливо якщо шкіра пацієнта досить груба) і не допустити "відходу" голки в канюлю.

Обробляємо шкіру місця майбутньої венепункції у відповідності з внутрішньолікарняними протоколом. В деяких посібниках зустрічається рекомендація обробляти шкіру спирт-хлогексидиновой сумішшю. Спирт надійно дезінфікує шкіру, а кристали хлоргексидину, залишаючись на шкірі забезпечують дезінфекцію шкіри протягом деякого часу. У будь-якому випадку, обробка місця майбутньої канюляции, повинна прирівнюватися до обробки операційного поля.

Чим ретельніше буде проведена обробка місця установки ПВК, тим менше шанс розвитку ускладнень під час перебування канюлі у відні. Заощаджений час на обробці шкіри буде витрачено на боротьбу з інфекційними ускладненнями, розвиток яких не додає позитивного іміджу ні клініці ні медичного персоналу.

Методика встановлення ПВК:

Накладаємо джгут і вживаємо заходів до наповнення вени. Натягуємо шкіру. Переконайтеся, що зріз голки ПВК знаходиться у верхньому положенні.

Встановити канюлю під відносно невеликим кутом (в залежності від глибини вени).

Зробіть венепункцію (про успішність венепункції та знаходженні голки у вені свідчить поява крові в камері візуалізації). При цьому швидкість появи крові в камері візуалізації безпосередньо залежить від розміру (діаметра) ПВК: чим більше діаметр, тим швидше з'явиться кров в камері візуалізації. Тому, при використанні тонких розмірів ПВК просування голки необхідно проводити повільніше, та орієнтуватися також на тактильні відчуття (при потраплянні голки у вену відчувається "провал").

Як тільки в камері візуалізації з'явилася кров ― подальше просування голки необхідно зупинити. Після потрапляння кінчика голки у вену голка рухається тільки на витяг з відня.

Акуратно просувайте ПВК далі в вену, при цьому однією рукою фіксується голка-провідник, а іншою рукою просувається катетер, знімаючи його таким чином з голки-провідника. Витягніть катетер до необхідної глибини або до повного його входження в вену, після чого вийміть голку-провідник.

Повторне введення голки-провідника в катетер знаходиться під шкірою неприпустимо! Це може призвести до порушення цілісності катетера або обрізання його голкою, у результаті чого частина катетера залишиться у відні. Для вилучення фрагмента катетера, обрізаного голкою, з відня знадобиться хірургічне втручання.

Тому, у разі, якщо після виймання голки, виявилося, що відень загублена, необхідно повністю витягнути катетер з-під поверхні шкіри, потім під контролем зору зібрати ПВК (одягнути катетер на голку), і після цього повторити всю процедуру установки ПВК спочатку.

Після того, як введений катетер у вену, а голка-провідник вилучена, необхідно закрити катетер заглушкою, закріпити на шкірі за допомогою лейкопластиру або спеціальної пов'язки для фіксації канюль, і промити його через додатковий порт (портований катетер) або через приєднану систему (непортированный катетер).

При фіксації пов'язки не рекомендується заклеювати пластиром місце входу катетера в шкіру, так як це призводить до накопичення ексудату і в подальшому до розвитку інфекційного флебіту.

Промивання катетера проводитися розчином, який вибирається у відповідності з внутрішньолікарняними протоколом. В якості такого розчину може бути використаний розчин гепарину у фізіологічному розчині.

Промивання катетера повинне проводитися також після кожного сеансу інфузії. Регулярне промивання катетера запобігає розвитку тромбів в просвіті катетеризированного судини і зменшує кількість ускладнень пов'язаних з катетеризацією периферичних вен.