Оптимізація методів лікувальної фізичної культури при гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, зумовленої вегетативною дисфункцією.

Крім того, це захворювання значно знижує якість життя пацієнтів і вимагає певних обмежень у повсякденному житті протягом тривалого часу.

Щодня симптоми ГЕРХ відчувають до 10% населення, щонеділі – 30%, щомісяця – 50% дорослого населення. В різних країнах світу поширеність даного захворювання коливається від 20 до 40%, в США симптоми ГЕРХ відзначаються у 44 млн. осіб. В останні роки окреслюється тенденція до збільшення хворих з ГЕРХ, відповідно зростає і кількість ускладнень, до яких відносять: езофагіт, ерозивно-виразкові ушкодження стравоходу, кровотеча, стравохід Барета, аденокарциному. Доведено зв'язок гастроезофагеального рефлюксу з низкою внепищеводных проявів – хронічним кашлем, бронхіальною астмою, ларингітом рефлюксної природи та ін.

Під ГЕРХ розуміють клінічне, рецидивуючий многосимптомное захворювання, обумовлене спонтанним, регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового та/або дуоденального вмісту, що призводить до ураження нижнього відділу стравоходу.

До факторів, що сприяють розвитку ГЕРХ відносять: погрішності в харчуванні, вегетативну дисфункцію, яка може бути причиною пониження тиску нижнього стравохідного сфінктера і сприяти посиленню секреторної функції шлунка, підвищення внутрішньочеревного тиску (ожиріння, вагітність, запор) та внутрішньошлункового тиску (шлунковий стаз, дуодеостаз). Крім того, печія може бути симптомом первинних і вторинних уражень стравоходу, до яких відносять ахалазию кардії, склеродермія та інші системні захворювання (ревматоїдний артрит, системна червона вовчанка, цукровий діабет, амілоїдоз, хронічний алкоголізм, мікседема). Підозра на таку патологію диктує необхідність проведення диференціальної діагностики.

Діагностика ГЕРХ будується в першу чергу на виявленні та оцінці скарг хворого, а інструментальні методи (езофагогастродуоденоскопія, добовий рН-моніторинг стравоходу, манометрія стравоходу та інші) є додатковими або уточнюючими діагноз.

Медикаментозна терапія ГЕРХ спрямована на відновлення моторної функції верхніх відділів травного тракту, нормалізацію кислотосекретирующей функції шлунка, а також на протективное дію слизової стравоходу. Основними цілями лікування ГЕРХ є купірування та контроль симптомів, тривала ремісія, і як наслідок, поліпшення самопочуття та якості життя, запобігання розвитку ускладнень, насамперед рефлюкс-езофагіту. Терапія ГЕРХ рекомендації щодо зміни способу життя і дієти, фармакотерапію (антисекреторні препарати, прокінетики, антациди, альгінати), при неефективності медикаментозного лікування можливо хірургічне лікування - фундоплікація. Забороняється носіння тугих поясів, корсетів, фізичне навантаження з нахилами вниз, в тому числі і побутова. На час сну рекомендується піднімати на 15-20 см головний кінець ліжка. Обмежується застосування препаратів, що надають несприятливий вплив на слизову оболонку стравоходу і знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера, до яких відносять: спазмолітики, прогестерон, антидепресанти, нітрати, антагоністи кальцію, НПЗЗ. Але навіть тривале застосування сучасних ефективних медикаментозних засобів, дотримання всіх рекомендацій щодо способу життя і харчування, не гарантує відсутність рецидивів і можливого розвитку важких ускладнень захворювання. За даними сучасної літератури, рецидиви ГЕРХ виникають у 10-40 % випадків, що дуже негативно відображається на самопочуття і працездатності хворих, тим самим підтверджуючи тяжкість і серйозність цієї патології.

Класичними роботами В. П. Павлова показано міцні механізми зв'язку двох найважливіших життєзабезпечуючих систем організму – нервової і травної. Нервова система при захворюваннях органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) залучається первинно на початку формування соматичної патології, визначаючи нейросоматические механізми, і вдруге – як прояв соматоневрологічних розладів. За даними літературних джерел, в 45-90% випадків, хвороби органів ШКТ призводять до ураження нервової системи. Дослідження, проведені в останні роки з вивчення різних захворювань органів травлення (виразкова хвороба, невиразкова диспепсія, ГЕРХ, неспецифічний виразковий коліт, дискінезія жовчовивідних шляхів, синдром подразненого кишечнику), показали, що ідея психосоматизации, вперше виникла ще в XIX столітті, залишається актуальною до цього часу. Патопсихологічні реакції на розвиток хвороби з часом можуть ставати звичною формою реагування, стійкою особливістю поведінки хворих. Нерідко у хворих з такою патологією виникають розлади у вигляді тривожно-депресивних порушень, а також вегетативні дисфункції переважно надсегментарного рівня. Основою для наростаючою психопатизації особистості є затяжний перебіг хвороби. Ланцюгова реакція, в кінцевому рахунку, завершується вростанням в структуру особистості астенічних рис з формуванням стійкого астеновегетативного синдрому, при якому посилюється порушення нейрогуморальної регуляції ШКТ. При хронічних захворюваннях в корі головного мозку утворюється застійний осередок збудження – «патологічна домінанта», який підтримує патологічний процес в організмі.

Регулюючий вплив на рухову і секреторну функцію ШЛУНКОВО-кишкового тракту, а також тонус сфінктерів надає центральна, периферична і энтеральная нервова система, велика група нейропептидів і біологічно активних речовин, а також гормони, в основному, такі, як гастрин, мотилин, панкреатичний поліпептид і соматостатин. Всі компоненти нейрогуморальної регуляції підтримують рівновагу між стимулюючими і інгібують впливами, що визначає нормальний тонус і скоротливу активність гладких м'язів ШКТ. При розвитку астеновегетативного синдрому відбувається порушення тонусу вегетативної нервової системи (ВНС), як правило, з переважанням симпатичного або парасимпатичного відділу та як наслідок, порушенням нейрогуморальної регуляції органів ШКТ .

В даний час існують наукові дані, що підтверджують зв'язок ВНС з гастродуоденальної моторики і секрецією, порушень даних функцій відводиться важлива роль у розвитку ГЕРХ та інших захворювань ШКТ неінфекційної етіології. Дослідження стану ВНС у хворих з найбільш часто зустрічається гастродуоденальної патологією показали, що переважає ваготонія у 71%, эйтония – у 23%, симпатотония – у 6%. Зміни в системі вегетативного гомеостазу у хворих з гастроентерологічною патологією, за даними сучасної наукової літератури, спочатку проявляються активацією симпато-адреналової системи, потім її виснаженням і подальшим розвитком відносного переважання тонусу парасимпатичного відділу ВНС. Дисфункція ВНС може також сприяти порушенню рівноваги між агресивними факторами шлункового вмісту і факторами захисту, з виразним переважанням факторів агресії.

Зміни вегетативного статусу сприяють не тільки порушення моторної і секреторної функцій органів ШЛУНКОВО-кишкового тракту, але і призводять до порушення обміну речовин і енергії в організмі з посиленням глікогенолізу, ліполізу, глюконеогенезу.

Крім вищеописаних причин сприяють формуванню ГЕРХ деякі автори розвиток даного захворювання пов'язують з порушеннями моторики стравоходу і підвищеною чутливістю його слизової оболонки на тлі можливих розладів центральної та периферичної іннервації. Так, у ряду хворих печія є наслідком підвищеної чутливості стравоходу до фізіологічного рівня впливу кислоти. Відсутність клінічного ефекту від проведеного лікування у таких пацієнтів пов'язують з високим рівнем тривоги. Хороший терапевтичний ефект у даної категорії хворих може бути досягнутий тільки при включенні в комплексну терапію психотерапевтичних і психофармакологічних заходів.

Безперервне, рецидивуючий перебіг ГЕРХ з прогресуючим розвитком ускладнень, що супроводжується значним зниженням якості життя хворих, ставить дане захворювання в ряд найважливіших медико-соціальних проблем практичної охорони здоров'я. Причини недостатньої ефективності стандартних методів лікування, а також зростаючої алергізації населення, несприятливого впливу тривалої лікарської навантаження на організм людини, робить необхідним розробку нових реабілітаційних програм, заснованих на немедикаментозном впливі і надають довгостроковий ефект.

В даний час доповненням до медикаментозного лікування при хронічних захворюваннях ШЛУНКОВО-кишкового тракту, а в деяких випадках і її альтернативою є дозоване фізичне навантаження, нормализующая функцію органів травлення шляхом активізації нейрогуморальних і нейрорефлекторных механізмів організму людини. Фізичні вправи різної інтенсивності допомогою афферентной пропріоцептивної імпульсації від працюючих м'язів, змінюють тонус нервових центрів головного мозку, сприяючи, тим самим, нормалізації співвідношення процесів збудження і гальмування в корі і підкіркових утвореннях головного мозку. Крім того, дозоване фізичне навантаження надає благотворний вплив на систему кровообігу та органів дихання, розширюючи функціональні здатності організму, підвищує його реактивність і сприяє зменшенню проявів астеновегетативного синдрому. Крім центральної дії, фізичні вправи, під впливом м'язових скорочень, нормалізують рухову активність ШЛУНКОВО-кишкового тракту, поліпшують відтік жовчі, запобігають розвиток застійних явищ у кишечнику. За рахунок поліпшення кровопостачання внутрішніх органів під час дозованого фізичного навантаження створюються сприятливі умови для збільшення регенеративних процесів слизової оболонки ШКТ, загалом, і стравоходу зокрема, що особливо важливо при розвитку езофагіту.

Виходячи з вищесказаного, можна сформулювати основні завдання лікувальної фізичної культури (ЛФК) при ГЕРХ: відновлення порушених кортико-вісцеральних зв'язків, врегулювання процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі; нормалізація вегетативних функцій, здійснюють вплив на секреторну, моторну функцію шлунка, сприяють підвищенню тонусу нижнього стравохідного сфінктера; стимуляція обмінних процесів; профілактика застійних явищ в черевній порожнині; поліпшення регенеративних процесів слизової оболонки стравоходу при розвитку езофагіту; підвищення факторів захисту слизової оболонки шлунка, пристосування організму до фізичних навантажень побутового і трудового характеру; поліпшення психоемоційного стану.

Незважаючи на актуальність проблеми, в даний час методики лікувальної гімнастики при ГЕРХ найчастіше розглядаються в рамках диспептичних явищ при хронічному гастриті і зводяться до загальних рекомендацій. При наявність печії і регургітації у хворих під час занять не застосовують нахили, вправи для м'язів черевного преса. Ефективність лікувальної гімнастики багато в чому залежить від вибору вихідних положень, які дозволяють диференційовано регулювати внутрішньочеревний тиск. Заняття ЛФК проводяться не раніше ніж через 2-2,5 год після прийому їжі. На початку курсу лікування застосовують основні вихідні положення – лежачи на спині і правому боці на похилій площині з піднятим на 15-20 см головним кінцем. В комплекс фізичних вправ поступово вводять рухи ногами, повороти тулуба у вихідному положенні лежачи на спині, на правому, а пізніше і на лівому боці, стоячи на колінах і стоячи. Для відновлення м'язового тонусу діафрагми рекомендуються включати у комплекс лікувальної гімнастики дихальні вправи, які покращують вентиляційну функцію легень. При виконанні дихальних вправ не повинно бути затримки дихання, напруження.

Інтенсивна м'язова робота гальмує моторну і секреторну функції ШЛУНКОВО-кишкового тракту, а помірне фізичне навантаження надає стимулюючу дію. При цьому більшість авторів сходиться на думці, що нормалізація кислотоутворюючої функції шлунка відбувається безпосередньо після застосування засобів ЛФК і не носить довготривалий характер. Можливо, такий результат пов'язаний з тим, що при складанні методики лікувальної гімнастики не враховують значного впливу вегетативної іннервації на моторну і секреторну функції шлунка. Однак такий підхід, може істотно знижувати лікувальний ефект даного методу.

Все вищезазначене обумовлює необхідність оптимізації методики ЛФК при ГЕРХ, яка сприяла б досягненню стійкої ремісії, зменшити медикаментозне навантаження та покращувала якість життя пацієнтів. З метою збільшення ефективності дозованого фізичного навантаження при даній патології нами запропоновано включення у комплекс лікувальної гімнастики регламентованих дихальних вправ з урахуванням тонусу ВНС, а також статичних і динамічних вправ на основі елементів йогівських асан.

Кислотоутворююча і моторна функція шлунка, стан нижнього стравохідного сфінктера багато в чому залежить від активності симпатичного або парасимпатичного відділу ВНС, який можна визначати шляхом застосування функціональної проби – визначення індексу Кердо. Даний метод дозволяє реєструвати відносно малі коливання вегетативної активності безпосередньо перед проведенням кожного заняття і вносити корективи в регламентовані дихальні вправи з урахуванням симпатико-, парасимпатико - або эутонии. Передумовою до розробки вищеописаної методики слугували дані про те, що при форсованому вдиху і затримки дихання на вдиху, активізується симпатична нервова система з подальшим виділенням нейромедіаторів норадреналіну і адреналіну, які надають суворо специфічне вплив на тканини і органи. І навпаки: видих і затримка дихання на видиху збуджують переважно рецептори блукаючого нерва, що супроводжується виділенням нейромедіатора ацетилхоліну, дія якого також строго специфічно. Диференційоване призначення специфічних дихальних вправ буде викликати суто специфічні процеси в організмі.

При виконанні фізичних вправ аферентні імпульси надходять у кору головного мозку і утворюють домінантні вогнища збудження, що сприяють загасання вогнищ патологічної домінанти. Можна припустити, що виконання стандартних фізичних вправ при ГЕРХ, заснованих, як правило, на одноманітних рухах, не можуть сформувати повноцінних вогнищ збудження в корі головного мозку, здатних у повному обсязі зруйнувати вогнища патологічної домінанти. З цього випливає, що нормалізації секреторної і моторної функції ШКТ в належній мірі не відбувається і виникають рецидиви.

Фізичні вправи на основі йогівських асан мають багатовекторну спрямованість, так як при їх виконанні задіюється велика кількість м'язів і зв'язок опорно-рухового апарата, що сприяє утворенню виражених домінантних вогнищ збудження, що вогнища патологічної домінанти, що утворилися в процесі захворювання.

Враховуючи, що в більшості випадків ГЕРХ має психосоматичний характер, поєднання фізичних вправ на основі йогівських асан і аутогенного тренування призводить до більш стійкої ремісії захворювання, внаслідок інтенсивного тонізуючого впливу на центральну нервову систему.

Застосування такого методичного підходу, дозволяє скоротити терміни реабілітації та подовжити період ремісії.

Висновки

1. За даними сучасної науково-медичної літератури ГЕРХ є поширеним захворюванням, що вимагає комплексного підходу до лікування з використанням немедикаментозних методів, одним з яких є ЛФК.
2. Лікувально-відновне дія фізичних вправ при ГЕРХ заснована на їх здатності нормалізувати секреторну, моторну функції шлунка, а також тонус нижнього стравохідного сфінктера.